カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。
当日や近日ご予約希望の方は、お電話でも承っております。0120-077-634までご連絡くださいます様お願い申し上げます。
なお土、日、祝日もご予約可能です。
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20歳以下の方は保護者様の同意書、高校在学までの方は保護者様の同伴と同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
※印刷ができない場合はお手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、
『○○（治療を受ける方のご氏名）の△△（治療名）治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
【注意】ご予約の場合、クリニックからのご連絡後、予約日確認のご返信を頂き次第、ご予約確定とさせていただきます。